Современные техники мануальной терапии

Modern manual therapy techniques and neurophysiologycal mechanisms their treatment effect
A.V. Borisenko

В статье описываются основные особенности и закономерности функционирования локомоторной системы, причины и паттерны мышечно-скелетной дисфункции. В материале статьи представлены современные методы и техники мануальной терапии, рассматриваются также нейрофизиологические механизмы, которые могут объяснить их лечебный эффект.Ключевые слова: мануальная терапия, нейрофизиологические механизмы.

Main pekuliarities and regularities of the lokomotor system fanktions, causes and patterns muskuloskeletal dysfanction are described. The matirial in this article describes both the modern manual therapy modalities as well as some of the neurophysiologycal mechanisms that may help to explain their treatment effect.Key words: manual therapy, neurophysiologycal mechnisms.

Современная мануальная терапия (МТ), объединяет в себе диагностические и лечебные техники и приемы. Конечной целью применения МТ является улучшение или восстановление морфофункциональных характеристик локомоторной системы (ЛС) в целом и отдельных частей, коррекция патобиомеханических нарушений (ПБМН), улучшение или нормализация барьерных функций различных структур и тканей, восстановление резерва движения. В последние годы, благодаря многочисленным исследованиям расширились представления о механизмах и закономерностях формирования и прогрессирования ПБМН в ЛС, приводящих к развитию боли в спине и другим клиническим проявлениям остеохондроза позвоночника [4,5,8,10,12,14,16,20,23,25,26].

Основными задачами ЛС являются выполнение движений и поддержание равновесия тела в вертикальной и других позах, при ходьбе и при выполнении различных движений. Необходимыми условиями для адекватного выполнения поставленных перед системой задач и поддержания равновесия в ней, являются анатомически корректная регулировка мышечно-скелетной системы, показателем чего является правильная поза, функционально корректные двигательные паттерны (ДП) и оптимальный контроль со стороны двигательных центров и систем, осуществляющих и координирующих движение. Работа механизмов поддержания позы и равновесия зависит в большей степени от адекватной проприоцептивной, а также от зрительной и вестибулярной афферентаций [1,2,8,15,18,28].

Определенная степень отклонения от оптимальной регулировки мышечно-скелетной системы и программ ДП могут присутствовать в системе как вариант нормы, однако внутри этой асимметрии должен присутствовать относительный функциональный баланс, объем движений, зависящий от генетических характеристик соединительной ткани, морфологического типа тела и возраста. В результате различных экзогенных и эндогенных причин степень асимметрии может выходить за рамки относительно нормального функционального баланса, что будет приводить к развитию компенсаторных дисфункциональных постуральных и ДП [8,30].

Выделены факторы, которые могут нарушать функциональный баланс внутри ЛС и выводить ее из равновесия:

• врожденные и приобретенные гипо- и гипермобильность, неодинаковая длина ног;
• статодинамические перегрузки при выполнении различных видов профессиональной деятельности, в том числе спортивных нагрузок, некоторых видов регулярной физической активности;
• травма;
• длительно существующая неподвижность или недостаточная физическая и функциональная активность;
• воспаление;
• болевые синдромы, вызванные повреждением кожи, нервных стволов, заболеваниями внутренних органов;
• поражение центров регуляции движений при дегенеративных заболеваниях центральной нервной системы (ЦНС);
• депрессивные состояния;
• триггерные точки (ТТ), слабость мышц спины [8,12-14,30,32,33].

Одним из первых проявлений функциональной адаптации, реакции ЛС на один или несколько описанных выше факторов, является локальное повышение мышечного тонуса. При этом запускается ряд последовательных патологических изменений в мышце: повышение мышечного тонуса, гипоксия, ишемия, отек, метаболические нарушения, образование ТТ. Длительно сохраняющиеся метаболические нарушения, ишемия, отек, ТТ сами по себе могут приводить к появлению дискомфорта и боли [8-10,19,30].

Скелетные мышцы представляют собой сложную трехмерную систему плотно заключенную в фасции. Внутри мышечного волокна располагается множество ноцицепторов, чувствительные волокна которых крестообразно переплетаются между собой, формируя сетевидное образование. Даже малые различия сокращающей силы и длины соседних волокон (до 100µm) сами по себе могут приводить к боли, вызванной раздражением ноцицепторов [27]. Дискомфорт и боль поддерживают повышение мышечного тонуса. Происходит хронификация процесса, что ведет к периферической и центральной сенситизации нервной системы. Результатом периферической сенситизации является уменьшение порога активации ноцицепторов, при этом даже минимальные по интенсивности стимулы могут вызывать болевые ощущения. Наряду с изменениями активности ноцицепторов, происходят изменения в нейронах рогов спинного мозга: уменьшается порог их активности, нейроны активируются раздражениями, наносимыми вне зоны их иннервации, возрастает амплитуда и продолжительность нейронального ответа, происходит редукция порога возбудимости, когда не болевые в норме импульсы активируют ноцицепторы [6,11,17].

В результате всех описанных выше патологических изменений может развиться локальное воспаление. В месте повреждения повышается активность фибробластов синтезирующих коллаген. Вновь формирующаяся соединительная ткань имеет высокие прочностные характеристики, но недостаточные эластические свойства. Такая ткань может легко повреждаться при растяжении. Воспаление и увеличение формирования плотной соединительной ткани приводят к укорочению фасции в одном месте, ее деформации в другом. Следствием этого являются патологические изменения в структурах, которые поддерживаются фасцией или прикрепляются к ней, включая нервы, мышцы, лимфатические и кровеносные сосуды [7,29,30,32].

Повышение тонуса скелетной мышцы приводит к ингибиции ее антагониста и нарушениям в работе синергистов. Нарастание структурных и функциональных нарушений в локомоторной системе приводит к тому, что некоторые постуральные мышцы укорачиваются, в то время как фазические удлиняются. Длительное сохранение патологических изменений в скелетных мышцах способствует развитию цепи последовательных патологических изменений приводящих к развитию воспаления, образованию ТТ в местах прикрепления сухожилий к кости и развитию периостальной боли. Для компенсации вышеописанных патологических изменений включается защитный механизм перепрограммирования врожденных оптимальных паттернов движения. При этом нарушается координация движений со стороны ЦНС, изменяется нормальная последовательность вовлечения скелетных мышц в определенное движение, одни мышцы заменяются другими. Как результат в локомоторной системе возникают дополнительные перегрузки. За счет накапливающихся изменений в мягких тканях и вызванных ими боли изменяется суставная биомеханика, биомеханика пзвоночно-двигательных сегментов (ПДС). ПБМН распространяются на другие ПДС, регионы позвоночника, увеличивается количество миофасциальных ТТ. Все это приводит к генерализации процесса, меняются стереотип дыхания, поза. В итоге развивается один из компенсаторных дисфункциональных паттернов: верхний перекрестный, нижний перекрестный или этажный синдромы [8,10,12,30].

Таким образом, при наличии дисфункции ЛС, в мышцах и фиброзных тканях имеют место следующие нарушения:

• повышение тонуса, напряжения тканей,
• ишемия,
• воспаление,
• периферическая и центральная сенситизация,
• формирование миофасциальных ТТ,
• раздражение ноцицепторов.

Дисфункция ЛС на уровне ПДС проявляется малой межпозвонковой дисфункцией (ММД). При ММД имеет место мышечное сокращение коротких глубоких паравертебральных мышц, вызванное болевыми и/или иными афферентами, которые вызывают данный сегментарный или метамерный эффект через ?- и ?- мотонейроны. [27,30].

Выраженность и длительность сохранения вышеописанных изменений и проявлений дисфункции в ЛС играют определенную роль в восприятии боли и поддержании дисфункционального статуса.

Существуют факторы, влияющие в целом на организм человека и на интенсивность восприятия боли, а также общей реакции организма на боль. Они включают:

• несбалансированное и/или недостаточное питание,
• токсические факторы (экзогенные и эндогенные),
• аллергические реакции,
• эндокринный нарушения,
• физические или психологические перегрузки,
• постуральные нарушения в виде нарушений осанки, неоптимальных паттернов движений,
• нарушение стереотипа дыхания [8,30].

Все факторы, приводящие к дисфункции ЛС, а также патологические изменения в мягких тканях и ПДС могут быть объединены в следующие группы:

• биомеханические (постуральная дисфункция, нарушение стереотипа дыхания, раздражение ноцицепторов, миофасциальные ТТ),
• биохимические (пищевые, ишемия, воспаление, токсические факторы, нарушения стереотипа дыхания),
• психосоциальные (физические или психологические перегрузки, нарушения стереотипа дыхания) [8,30].

Терапевтический эффект лечебных техник и приемов МТ основан на рефлекторном или механическом воздействиях. Рефлекторное воздействие оказывается на уровне мягких тканей, сегментарного аппарата или ЦНС. Механическое, обусловлено улучшением морфофункциональных характеристик мышц, сухожилий, связок, капсул суставов, межпозвонковых и периферических суставов [7,8,29-31].

Среди многочисленных лечебных техник МТ выделяют следующие категории:

• прямые и непрямые,
• активные и пассивные,
• мягкие и механически агрессивные (жесткие) [8,30].

В настоящее время, большинство лечебных техник МТ, объединяют под общим названием нейромышечные техники (НМТ), так как воздействие, при их выполнении оказывается на мягкие ткани, включая мускулатуру, и все они объединяются по их методологическому влиянию на функции нервной системы.

НМТ включают:

• мышечноэнергетирующие техники (МЭТ) (реципрокной ингибиции, постизометрической релаксации с растяжкой и без, изотонического концентрического сокращения, быстрого и медленного эксцентрического изотонического сокращения, изотонического сокращения);
• техники позиционного расслабления (напряжение/противонапряжение, функциональные техники, краниосакральные техники);
• миофасциальный релиз (МФР);
• прямые мануальные техники (ишемическая компрессия, давление на триггерные точки, акупрессура, поперечное трение, специфическая мягкотканая мобилизация, соединительнотканный массаж);
• ритмично накладываемые расслабляющие техники (разминание, вибрация, поколачивание, вытяжение, растягивание, ингибиция);
• техника лимфатического дренажа;
• суставные мобилизации (позиционные, ритмические);
• высокоскоростные низкоамплитудных толчковые техники (длиннорычаговые, короткорычаговые, безрычаговые);
• метод McKenzi,
• растяжка (облегченная, активная изолированная, статическая) [3,4,8,12,20-22,29-31].

При выполнении всего многообразия НМТ лечебный эффект достигается путем приложения к мягким тканям разнообразных нагрузок:

1. Нагрузка растяжением, при которой используются тракции, растяжение, выпрямление, удлинение. Цель этих нагрузок в удлинении мягких тканей. Этот вид нагрузки способствует агрегации коллагеновых волокон, увеличению толщины соединительной ткани и ее прочностных характеристик, улучшению кровотока, дезактивации триггерных точек.
2. Компрессионная нагрузка. Этот вид нагрузки укорачивает и расширяет ткани, приводит к улучшению кровообращения, с одновременным удлинением тканей. Релаксация и удлинение мышц может достигаться направленным давлением кнаружи от брюшка мышцы, в области сухожильного аппарата Гольджи, или подобным давлением на брюшко мышцы, в области клеток мышечного веретена. При компрессии и удлинении тканей также происходит активизация механорецепторов.
3. Ротационные нагрузки - вызывают одновременно удлинение и сдавление мягких тканей. Наряду с этим этот вид нагрузки приводит к улучшению кровообращения и активизации механорецепторов.
4. При выполнении сгибательных нагрузок происходит сдавление тканей на вогнутой стороне и растяжение на выгнутой стороне.
5. Ножничные нагрузки, при которых одни, более поверхностные ткани смещаются по отношению к другим, более глубоким.
6. Комбинированные нагрузки [7,30,31].

Остановимся на механизмах терапевтического действия отдельных техник МТ. Как отмечалось выше, лечебный эффект техник МТ может быть обусловлен рефлекторными механизмами и механическими воздействиями на мягкие ткани.

Известны следующие рефлекторные механизмы МТ:

1. Рефлекторное расслабление и удлинение мышц за счет активации дуги рефлекса реципрокного торможения [8,21,29,30].
   Растяжка мышечного волокна происходит в сакромере, базовой единице сократимости мышечного волокна. При растягивании мышечного волокна уменьшается область перекрытия между толстыми и тонкими миофиламентами и за счет этого увеличивается длина мышечного волокна. При достаточной длине мышечного волокна, растягивающее усилие передается на соединительнотканные структуры. При растягивании происходит выравнивание коллагеновых волокон по линии усилия и напряжения. Это ускоряет восстановление упругих и эластических характеристик рубцовой ткани и приближает эти свойства к свойствам здоровой соединительной ткани [30,32].
   Имеется два вида интрафузальных мышечных волокон: ядернообъединенные (nuclear chein fibers) и ядерномешотчатые (nuclear bag fibers). Первые удлиняются равномерно и отвечают за статическую составляющую рефлекса растяжения. Рефлекс реципрокного торможения включается при медленном, длительном растягивании. Ядерномешотчатые волокна имеют свойство растягиваться быстро, в ответ на резкое движение и отвечают за динамическую составляющую рефлекса растяжения [32].
    
2. Механическая стимуляция в области болевого раздражителя механорецепторов, связанных со спинным мозгом волокнами большого диаметра, активируют тормозящие интернейроны [27,30].
   Восприятие боли осуществляется ЦНС. Ноцицептивные импульсы, проходящие по тонким волокнам открывают "ворота" в нервную систему, чтобы достичь ее центральных отделов. Согласно теории "воротного контроля" закрывают "ворота" импульсы, проходящие по толстым волокнам, проводящим тактильные раздражения, а также нисходящие влияния высших отделов ЦНС. Механизм закрытия "ворот", заключается в том, что боль, возникающая в глубоких тканях, таких как мышцы и суставы, уменьшается контрраздражением поверхности кожи - механическим, термическим или химическим, передающимся по толстым волокнам. Второй механизм закрытия "ворот" начинает работать при активации нисходящих тормозных волокон мозгового ствола либо при прямой гетеросегментарной стимуляции. В первом случае нисходящие волокна активируют интернейроны, расположенные в поверхностных слоях задних рогов, предотвращая тем самым передачу информации. Во втором случае, торможение активности спино-таламических нейронов вызывается неболевой импульсацией, проходящей в задние рога по толстым миелинизированным волокнам. Недостаточный или некоординированный поток проприоцептивной афферентации приводит к активизации болевых центров мозговой коры. Сегментарное и местное воздействия на механорецепторы оказывает активирующее влияние на нисходящую систему контроля боли за счет выделения серотонина, эндорфинов и эндоканнабиоидов, которые блокируют прохождение болевых импульсов [6,17,18,30].
    
3. Повторяющееся раздражение проприоцептивных афферентов может прервать механизмы хронификации в невроне широкого динамического диапазона (ШДД), а имеющиеся процессы хронификации могут регрессировать. При этом играет роль частота и сила раздражения прикладываемого к суставу. Механическое раздражение сустава на частоте около 1 Гц может приводить к более длительному торможению нейрона ШДД, тогда как стимуляция высокой частоты приводит к длительному потенцированию, постоянной интенсификации возбуждения. При мягкой ритмической мобилизация при частоте около 1 Гц в безболезненном относительно крайнем положении достигается положительный терапевтический эффект, в дополнении к механическим воздействиям на поверхность сустава, мышц, капсул [6,24,27,30].
    
4. Наиболее противоречивые мнения высказываются по механизму действия манипуляций или высокоскоростных низкоамплитудных толчковых техник. Анализ нейрофизиологических механизмов формирования патобиомеханических нарушений и механизмов лечебного действия различных приемов МТ позволяет говорить, что лечебный эффект высокоскоростных низкоамплитудных манипуляций связан прежде всего с рефлекторным торможением g- и a-мотонейронов, которое приводит к перенастройке мышечного тонуса и расслаблению, а также с ликвидацией межпозвонковой суставной дисфункции. Кроме того, раздражение механорецепторов при выполнении манипуляций, может приводить к закрытию "ворот", за счет увеличения потока афферентных проприоцептивных афферентов, торможения малого калибра ноцицепторов и также может приводить к реципрокному торможению. После манипуляции, в мягких тканях также улучшается кровообращение [7,27,29,30].

Механические воздействия на мягкие ткани при проведении МТ могут приводить:

1. К внутримышечной синхронизации, выравниванию различных волоконных систем в мышцах и уменьшению за счет этого активности ноцицептивных волокон, раздражения ноцицепторов мышечных волокон при сокращении;
2. Улучшению скольжения различных тканей между собой;
3. Уменьшению деформации и растяжения мягких тканей, что способствует повышению агрегации коллагеновых волокон, увеличению их толщены, способности сопротивляться растяжению;
4. Улучшению или нормализации барьерных функций различных тканей [8,29,30,32].

Каждая из лечебных техник МТ имеет свои специфические точки приложения и механизмы лечебного эффекта. Так, например лечебный эффект позиционной мобилизации, при которой мобилизующее усилие удерживается в течение 1 и более минут связано с растяжением соединительнотканных структур, мышц, улучшением кровообращения. Лечебный эффект ритмической мобилизации связан прежде всего с механическим повторяющимся раздражением инертных тканей сустава и проприоцепторов. Метод миофасциального расслабления, МЭТ, продольное и поперечное растягивание, определенные виды контрнапряжения, некоторые виды массажа соединительных тканей можно систематизировать по их эффекту на мышцы. Нейрофизиологическим базисом применения этих техник является гамма-система различных типов веретенных рецепторов [8,29,30,32].

Представления о механизмах действия различных лечебных техник МТ позволяют обосновывать возможность и целесообразность применения различных техник МТ при различных вертеброгенных заболеваниях нервной системы, при которых диагностическими мануальными приемами выявляются всевозможные ПБМН.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аухадеев Э.И., Иваничев Г.А., Хабиров Ф.А. Идеи Н.А. Бернштейна - методологическая основа разработок восстановительного лечения в неврологии // Казанский медицинский журнал. - 2007. - Т.88. - №5. - С.426-430.
2. Бернштейн Н.А. Физиология движений и активность. - М.:Наука, 1990. - - 495 с.
3. Борисов И.А., Лихачев С.А., Борисенко А.В. Глоссарий мануального терапевта: учебн. пособие. - Витебск, 2004. - 70 с.
4. Васильева Л.Ф. Мануальная диагностика и терапия (клиническая биомеханика и патобиомеханика). - СПб: Фолиант, 1999. - 400 с.
5. Васильева Л.Ф. Гипотония мышцы, мышечный дисбаланс и боль // Прикладная кинезиология. - 2004. - №2. - С. 9-13.
6. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. - М.:Боргес, 2007. - 191с.
7. Забаровский В.К. Механизмы действия мануальной терапии // Медицинские новости. - 2007. - №1. С. 7-12.
8. Иваничев Г.А. Мануальная медицина. - М.:МЕДпресс, 1998. - 470с.
9. Иваничев Г.А., Барташевич В.В., Камзеев В.Д. Начальные стадии спондилогенного распространенного миофасциального болевого синдрома шейной локализации // Мануальная терапия. - 2005. - №1(17). - С. 59-64.
10. Иваничев Г.А., Круглов В.Н., Иваничев В.Г. Патогенетические аспекты формирования и проявления классических болевых мышечных синдромов // Мануальная терапия. - 2006. - №2(22). - С.47-54.
11. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. М.: Медицина, 2004. - 144с.
12. Левит К., Захсе И., Янда В. Мануальная терапия / пер. с нем. - М.:Медицина, 1993. - 512 с.
13. Левит К.Э. Функция и дисфункция. Основные вопросы диагностики и лечения в мануальной терапии // Мануальная терапия. - 2005. - №1(17). - С. 53-58.
14. Михайлов В.П. Боль в спине: механизмы патогенеза и саногенеза. - Новосибирск: СО РАМН, 1999. - 208 с.
15. Мохов Д.Е. Основные теоретические аспекты функционирования постуральной системы // Мануальная терапия. - 2009. - №1(33). - С.76-81.
16. Никонов С.В. Дискогенная болезнь: морфофункциональное и патофизиологическое обоснование диагноза // Мануальная терапия. - 2001. - №3. - С. 8-16.
17. Ничипуренко Н.И. Патофизиологические и нейрохимические механизмы боли // Медицинские новости. - 2000. - №8. - С. 25-29.
18. Новосельцев С.В., Симкин Д.Б. Крестец. Анатомо-функциональные взаимосвязи и роль в биомеханике тела человека // Мануальная терапия. - 2008. - №3(31). - С. 89-99.
19. Симонс Д.Г., Трэвелл Дж.Г., Симонс Л.С. Миофасциальные боли и дисфункции: руководство по триггерным точкам. В 2 томах. Т. 1 / пер. с анг. - М.:Медицина, 2005. - 1192 с.
20. Ситель А.Б. Мануальная терапия: Рук-во для врачей. - М., 1998. - 304 с.
21. Ситель А.Б., Скоромец А.А., Гойденко В.С., Карпеев А.А., Васильева Л.Ф., Саморуков А.Е. Мануальная терапия, диагностика и лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата // Мануальная терапия. - 2003. - №4(12). - С. 4-21.
22. Ситель А.Б., Тетерина Е.Б. Методы мануальной терапии (специфические и неспецифические техники, показания и противопоказания // Мануальная терапия. - 2008. - №1(29). - С. 3-21.
23. Стефаниди А.В. Патогенез мышечно-фасциальной боли при нарушении в афферентном звене постуральной системы // Мануальная терапия. - 2008. - №3(31). - С. 81-88.
24. Стефаниди А.В. Динамика мышечно-фасциального болевого синдрома поясничной локализации после коррекции дисфункции структур, содержащих больше всего проприоцепторов // Мануальная терапия. - 2008. - №4(32). - С. 51-57.
25. Хейман В. Сегментарная дисфункция и структурное повреждение. Нейрофизиологические механизмы диагностики // Мануальная терапия. - 2007. - №2(26). - С. 6-11.
26. Шитиков Т.А. О роли патобиомеханической концепции клинических проявлений нейроортопедической патологии // Мануальная терапия. - 2003. - №4(12). - С. 48-54.
27. Эйманн В., Бьони У., Лошер Г. Фундаментальные исследования в медицине // Мануальная медицина. 2006. - №3(23). - С. 10-23.
28. Barker R., Barasi S., Neal M. Neuroscience at glance. - Blackwell, 2008. - 149 p.
29. Boyling J.D., Palastanga N. Grieve's Modern Manual Therapy. - Edinburg, 1994. - 870 p.
30. Chitov L., DeLany J. Clinical Applikation of Neuromuskular Techniques. - Churchill Livingstone, 2008. - 595 p.
31. Hartman L. Handbook of Ostepathic Technique. - - London, 2001. - 280 p.
32. Marcus A. Muskuloskeletal Disorders. - California, 1999. -719 p.
33. McGill S. Low Back Disorders. - Canada, 2002. - 294 p.